Resumo do Atendimento
Hipótese Diagnóstica
Osteoartrose prim. do joelho
CID-10 Primário
Análise IA
Insights
Paciente apresenta padrão álgico compatível com osteoartrose grau moderado. Aguardo correlação com imagens de joelho recentes para definição de conduta cirúrgica.
Recomendações
Iniciei abordagem conservadora com encaminhamento para fisioterapia especializada e orientação nutricional para controle de peso. Retorno agendado em 30 dias para reavaliação.
Documentos Gerados
"Dor no joelho direito há 3 semanas (EVA 6/10) com piora à atividade física prolongada e melhora com repouso."
FC
72bpm
PA
120/80mmHg
Início insidioso, sem trauma agudo. Piora ao sentar por longos períodos e ao subir escadas. Rigidez matinal de aproximadamente 20 minutos. Nega edema visível no momento da consulta.
Nega alergias medicamentosas conhecidas.
Raio-X joelho AP e perfil
Espaço articular medial reduzido com formação de osteófitos marginais. Alinhamento preservado, sem evidência de fratura aguda. Achados compatíveis com osteoartrose grau moderado (Kellgren-Lawrence II-III).
Marcha sem alterações. Amplitude preservada. Dor à palpação na linha articular medial. Manobra de McMurray negativa. Força muscular grau V bilateral.
Impressão Clínica
Paciente apresenta padrão álgico compatível com osteoartrose grau moderado. Aguardo correlação com imagens de joelho recentes para definição de conduta cirúrgica.
Correlações
Histórico familiar positivo para osteoartrose. IMC elevado com possível contribuição para progressão articular — orientei redução de peso e avaliação de sobrecarga mecânica.
Conduta
Iniciei abordagem conservadora com encaminhamento para fisioterapia especializada e orientação nutricional para controle de peso. Retorno agendado em 30 dias para reavaliação.